工程项目 承包单位： 合同 号： 监理单位： 编 号 ： 施工放样报验表 由承包人呈报二份，作出结论后监理组留档一份，另一份退承包人 A—4 。 致（监理工程师） ： 根据合同要求， 我们已经完成 （起点桩号或工程 部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。 附件： 1.测量及放样资料； 2.导线点、水准点调整情况及一览表； 3.控制桩及控制点的护桩设置 一览表及草图。 承包人（章）： 日期 ： 桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 自验结果： 施工员： 日期 ： 现场监理工程师意见（附言）： □合格 □纠正差错后再报 □纠正差错后合格 现场监理： 日期 ：
致 靖远第三建筑工程公司 项目监理部 : 现报验 :以下工程□材料□设备进场 ,请查验以下内容并准予用于工程 : 查验时间 : 年 月 日 查验地点 : 工程材料 /设备名 称 主要规格 数 量 厂家质量检验报告单号 复试报告单号 水泥 洗沙 元石 钢筋 提请贵方对以下□材料□设备的取样实施见证 : 材料 /设备名称 主要规格 材料 /设备名称 主要规格 监理见证意见 见证人： 材 料 员 项目技术负责人 项目经理部 年 月 日 序号 附 件 名 称 0 1 出厂合格证、出厂质量检验报告复 印件 0 2 质量复试报告原件 0 3 装箱清单复印件 施工报件 : 监理收件及日期 : 现场观感质量查验记录 : 监理工程师 : 年 月 日
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