隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表 工程名称：吉林通榆 2300MW风电场 220kV输电线路新建工程（Ⅰ标段） 吉林省吉能电力建设监理有限责任公司吉林通榆 2300MW风电场 220kV输电线路新建工程监理部 : Ⅰ标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面（－ 0.00m）， 基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准 备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写 ,监理工程师现场检查签证： 序 号 监理检查内容 标 准 检查结果（ mm） 允许误差（ mm） A B C D 1 土质、岩石性能 符合设计要求 2 坑深尺寸（ mm） +100、-30 设计值 实测值 3 立柱、底板断面 尺寸（ mm） 立柱： -0.8% 设计值 实测值
混凝土浇筑前自检表 项目名称： 日期： 年 月 日 浇筑部位 混凝土标号 混凝土坍落度要求 计划浇筑时 间 浇筑班组 自 检 内 容 模板支撑架搭设情况、应急预案、施工缝留设： 检查人： 年 月 日 模板尺寸及拼缝、拼装情况，竖向构件控制措施： 检查人： 年 月 日 水电管线预留预埋： 检查人： 年 月 日 钢筋规格、间距、保护层厚度控制情况及预留筋情况： 检查人： 年 月 日 设备附着、外架连墙件、锚环预留情况： 检查人： 年 月 日 浇筑准备工作（垃圾清理、模板湿润、竖向构件接浆人员、机 具、材料准备情况： 检查人： 年 月 日 项目经理意见 签字： 年 月 日
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