武汉市异地就医登记备案表 姓 名 性别 险种 1.职工医保 2.城乡居民医保 3离休 4.伤残 5.军转 6.其他 人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 登记类别 1.新增 2.变更 社会保障号码 社会保障卡卡号 (可选) 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 (市、区) 地区 (市、州 ) 县(区) 就医地定点 医疗机构 医疗机构名称 医疗机构级别 本人 (被委托人) 承诺及签名 本人承诺上述信息真实有效。 填表日期 经办机构: 经办人: 经办日期: 温馨提示 1.跨省异地就医执行就医地目录、 参保地起付线封顶线及支付比例。 因各地目录差异, 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。 2.办理备案时选择联网平台医院可直接备案到就医地市, 到北京、天津、上海、重庆、 海南、西藏和新疆兵团
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