设备编号: 正常:√ 非正常:× 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 机房、轮 滑间卫生 状况 机房门窗 情况 机房、轮 滑间照明 机房、轮滑 间温度 机房、轮 滑间消防 设施 机房、轮 滑间安全 标识 手动紧急操 作装置 曳引机运 行状况 轿厢照明 轿厢通风 装置 轿厢紧急 照明 轿内报警 装置、对 讲系统 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 轿厢运行 状态 轿内显示 、指令按 钮 操作箱专 用、司机 功能 轿门安全装 置 厅轿门开 启、关闭 情况 轿厢平层 精度 层站召唤、 层楼显示 轿门、厅 门地坎清 洁 消防开关 安全注意 事项、警 示标志 电梯使用 标志 层门机械 钥匙、警 示牌 检查日期 结 论 备注 检查人员 检查项目 电梯定期自检记录表 序 号 序
1 编号: 曳引式电梯年度自检记录 (适用于无机房电梯) 使 用 单 位: 安 装 地 点: 检 查 日 期: 检 查 结 果: C类项目 项不合格 2 注 意 事 项 1. 本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 (TSGT7001-2009)和《电梯使用管理与维护保养规则》(TSGT5001-2009)制定。 2. 本记录适用于无机房曳引驱动电梯年度维修保养质量检验。 3. 本记录应当由计算机打印输出,或者用钢笔、签字笔填写,字迹应 当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据,无实测数据要求但有需要说明 的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便,在检验结果栏右上角用“√”、 “×”和“ /”表示“符 合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本记录应有质检员签字并加盖本公司检验专用章或者公章。 7、检验用仪器、量具必须有产品合格证,其性能和精度应符合