1 编号： 曳引式电梯年度自检记录 （适用于无机房电梯） 使 用 单 位： 安 装 地 点： 检 查 日 期： 检 查 结 果： C类项目 项不合格 2 注 意 事 项 1. 本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 (TSGT7001-2009)和《电梯使用管理与维护保养规则》(TSGT5001-2009)制定。 2. 本记录适用于无机房曳引驱动电梯年度维修保养质量检验。 3. 本记录应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明 的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、 “×”和“ /”表示“符 合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本记录应有质检员签字并加盖本公司检验专用章或者公章。 7、检验用仪器、量具必须有产品合格证，其性能和精度应符合
第 1 页共 15页 自检记录编号： 电梯年度自检报告书 使用单位 注册代码 制造单位 设备名称 维保单位 自检日期 长春上菱电梯服务有限公司 第 2 页共 15页 说 明 1. 本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、 消防员电梯、杂物电梯； 2. 检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3. “自检结果”、“审查结果”栏中“√” 、“×”、“ /”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录； 4. 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 5. 检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和
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