附件 4： 第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表（格式） 第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表 企业名称 生产企业许可证编号 批准时间 注册地址 邮政编码 电 话 生产地址 邮政编码 电 话 异地生产地址 邮政编码 电 话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 异地生产场地负责人 职称 学历 专业 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 企业类别 二类□ 三类□ 注册资本 医疗器械专营企业 是□ 否□ 隶属单位 企业性质 异地生产范围 异地产品品种 异地生产场地基本情况 职工总数 技术人员数 异地生产场所 状况（m2） 建设总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 注册地省级（食 品）药品监督管
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