见 证 送 检 委 托 单 (硅灰) 委托编号 检测编号 委托单位 委托日期 工程名称 取样时间 使用部位 产品名称 样品数量 代表批量 产 地 项目 编号 检测项目 项目 编号 检测项目 1 烧失量 6 需水量比 2 氯离子 7 25d 活性指数 3 二氧化硅 8 4 比表面积 9 5 含水量 10 备注: 监理单位 (章): 见证员 (签字 /盖章): 见证员编号: 日期: 委托单位 (章): 取样员 (签字 / 盖章) 取样员编号: 日期: 检测单位 (章): 接样员 (签字): 日期: 注:此表一式两份,施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表