榆林市电力建设总公司安装表单 表单编号： YLGD-F0859-0 混凝土电杆基础分项工程质量检验评定表 记录编号： 年 月 日填 分部工程 基础工程 分项工程 混凝土电杆基础施工 分段 段（ 号至 号） 性质 项 目 质量标准（允许偏差） 检查结果 (抽查点 ) 评级 合格 优良 主要 预制件规格、数量 符合设计要求 主要 铁件及金具规格、数量 符合设计要求 主要 底盘埋深 (mm) +100 / -50 +100 / 0 主要 卡盘埋深（ mm） ±50 ±40 主要 拉盘埋深 (mm) +100 主要 底盘高差（双杆） 5 ‰ 主要 基础中心横线路位移 50mm 40mm 一般 回填土 密实 防沉层完整 一般 拉线棒 无弯曲、锈蚀 回头方向一致 质量评定 主要指标检验 个，其中优良 个；一般指标检验 个， 其中优良 个，合格 个。本段分项工程评定 级。 建设单位（代表）：
混凝土铁塔基础检查及评级记录 工程名称：南水北调中线一期桃岔渠首枢纽电站送出工程 施工负责人： 安全员： 质检员： 监理： 杆 塔 号 G1 杆塔 形式 QDJ1- 14 施 工 基 面 ±0 施工日期 2013年 9月 30日 基础 形式 混凝 土 检查日期 2013年 10月 2日 序 号 检查（检验） 项目 性质 质量标准（允许偏差） 检查结果 评 级合格 合格 1 混凝土规格、 数量 关键 符合设计和《规范》第 2.0.19条要求 符合设计要求 优 良 2 混凝土强度 关键 设计值： C20 试块强度 /MPa； 试验报告编号： 优 良符合设计要求 3 铁件、金具 规格、数量 关键 符合设计要求 符合设计要求 优 良 4 基础坑深 /mm 关键 设计值： 4100 4115 优 良+20， -20 5 底层高度 /mm 关键 设计值： 1000 1005 优
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