*******DR 、钼钯乳腺机房建设项目控制效果评价报告表 **-***-********* 第 1页 共 16 页 *******DR 、钼钯乳腺机房建设项目 职业病危害放射防护控制效果评价报告表 单位名称 ******* 院 长 *** 地 址 ******* 邮 编 ***** 负责人 ** 电 话 ********* 项目名称 DR、钼钯乳腺机房建设项目 项目性质 新建 项目用途 诊 断 工作人员数 4人 建设地址 医技综合楼五层体检中心内 建筑面积 70㎡ 射线装置 1.DR 生产厂家 南京普爱射线影像设备有限公司 型号 PLX8500A 出厂编号 1211105 技术参数 150KV,500mA 安装时间 2013年 2. 钼钯乳腺 生产厂家 深圳安科高技术股份有限公司 型 号 ASR-3000P
ZSCDC/DCH01B 建设项目职业病危害放射防护 预评价申请表 单位名称 法 人 地 址 邮 编 联系人 电话 传 真 项目名称 放射诊断建设项目 地 点 项目用途 X 射线影像诊断 放 射工 作 人员数 总人数 建设性质 新建□ 改建□ 扩建□ 持放射工作人员证 人数 放射工程设 计单位 放 射工 程 建设单位 涉及的 设备台数 机房间数 控制室 间数 项目总投 资概算 ZSCDC/DCH01B 提 交 资 料 清 单 (请在已提交的材料前的□内打“√”) □1.《中山市放射卫生技术服务委托书》 2 份; □2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》 (电子版及纸质版); □3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件; □4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件; □5. 建设项目的可行性研究报告(包括放射卫生专篇)复印件; □6. 机房的