内河航道临、跨、过、拦河建筑物(其他设施) 许 可 申 请 表 航道名称: 等级: 高程系统: 项目名称 申请人 名称 / 姓名 地址 法定代表人 / 负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申 请 事 项 情 况 建筑物名称 地点 岸别 抽(排)水口 结构形式 管口直径 (米 ) 流量 (立方米 / 秒 ) 伸出岸线 距离 (米 ) 横向流速 (米 / 秒 ) 船厂 房屋及其他设施 占用岸线 (米) 下水方式 前沿顶高程 (米 ) 纵深 (米 ) 距航道中心线距离 (米) 航道交叉道口 弯曲半径(米) 占用岸线(米) 专用航道纵深 (米) 专用航道 口宽(米) 专用航道底宽(米) 专用航道护 岸型式 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人: 日 期: 内河航道临、跨、过、拦河建筑物(其他设施) 许 可 申 请 表 (示范文本) 航道名称: XX运河 等级