第1页，共 1页 施工单位 监理单位 委托编号 试验日期 试验条件 工程名称 委托单位 建设单位 设计单位 年 月 日试验： 复核： 日期： 备 注： 7 8 9 101 2 3 4 5 6 路面类型 结构层次 桩号 位置 各 点 实 测 值(mm) 平均值 (mm) 不合格 尺数 合格率 (%) JJ1403 试验依据 主要仪器设备及编号 路基路面平整度试验检测记录表（三米直尺法） 检测机构名称：湖南金路方圆工程咨询检测有限公司 记录编号：
路基、路面平整度检测记录表 承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编号： 测量： 记录： 计算： 技术负责人： 监理： 日期： 桩号及部位 施工日期 检测方法 检测日期 测试位置 (桩号 ) 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 合格率 结论 平均值 mm，检测尺数 合格尺数 尺： 合格率： ％ 结论： 承包人 日期 监理意见： 专业监理工程师： 日期：
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