兴 化 市 杭 州 路 大 桥 工 程 检 测 委 托 单 账号: 工程监督注册号: 委托编号: 委托单位 兴化市诚信城市建设项目管理有限公司 工程名称 兴化市杭州路北延大桥工程 建设单位 兴化市诚信城市建设项目管理有限公司 监理单位 (章 ) 江苏燕宁工程咨询有限公司 施工单位 北京城建道桥建设集团有限公司 检测类别 □见证委托 □委托 □现场抽检 工程地址 兴化市杭州路跨越沧浪河和车路河 委托日期 序 号 样品名称 检测项目 品种规格 或设计等级 产地或 使用部位 成型日期 养护条件 出厂编号 或炉号批号 代表数量 检验依据 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施 工 方 联系电话 见 证 人 见 证 号 联系电话 业 主 办 以下由收样人填写 对样品数量、可检状态的确认 □符合要求 □不符合情况说明: 收样人 检验费用 付款方式 预付金额 收费依据 苏价服