合同号 编 号 施工时间 检验时间 项次 检验结果 权值 1△ 3 砌体 混凝土 3 1 年 月 日 监理意见： 监理工程师： 2△ 2 第 项经抽检，第 项经共检，结果合格 □/不合格 □；同意 □/ 不同意 □ 进 行下道工序。 自检结果合格 尺量：检查拱顶、拱脚 3处 拱圈厚度 （mm） ±20 ±15 内弧线偏离设计弧线 （mm） ±20 自检结论： 样板：检查拱顶、 1∕4跨3 处 质检负责 检查 复核 检验方法和频率 混凝土或砂浆强度 （MPa） 在合格标准内 按附录D检查 检验项目 规定值或允许偏差 桩号及部位 工程名称 C-1-154 工程项目 拱涵浇（砌）筑现场质量检验报告单 承包单位 监理单位
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 3 混凝土 砌体 2 3 2 检测 ±15 合计 监理 意见减分 检验负责人 工程质量等 级评定 质量保证资 料 记录 复核 年 月 日 承包人： 施工时间 评分： 质量等级： 权值 ±20 项 次 得分规定值或允许偏差 在合格标准内 内弧线偏离设计弧线 (mm) 检 验 结 果 检 验 项 目 2 拱圈厚度 (mm) 评-18 第 页 共 页合同号： 外观鉴定 减分 实 测 项 目 基本要求 混凝土或砂浆强度 (MPa) 合格率代表值 ±20 拱涵浇(砌)筑分项工程质量检验评定表 检验时间 工程名称 桩号及部位
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