授 权 委 托 书(填写说明) 委托人 : (如果是个人请填姓名 ,如果是单位请填单位全称 ) 公民身份号码 (个人委托填写) :(个人作为委托人才需填写) 法定代表人 /负责人 (单位委托填写) :(单位作为委托人才需填写) 受委托人 :姓名: 工作单位: 姓名: 工作单位: 现委托上列受委托人在不服 (填写行政机关作出的具体行政行为,例如“深交罚 决第G*******号《行政处罚决定书》”)申请行政复议一案中,作为我方代理人。 代理人 (填写受委托人的姓名 )的代理权限为: 代为提交行政 复议申请,签收有关法律文书。 代理人 (填写受委托人的姓名 )的代理权限为: (填写具体委 托办理事项 ,也可填写“同上”) 委托人 (签名 /盖章): 受委托人 ( 签名 ): 年 月 日
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