苏州工业园区医疗保险门诊费用结算申请表
单位代码： 单位名称 （盖章）：
序
号
个人编号 姓名 发票金额 核赔基数 发票 (张) 备注
合计
经办人： 联系电话： 填表时间：
说明 : 1 、本表供参保人员或代办单位办理门诊医疗保险费用柜面结算时填写。代办单位集中办理时需加
盖单位公章或人事专用章。
2、参保人员门诊医疗费用凭证 有效期为三个月。
3、除急诊、 急救等符合柜面结算的情况外， 参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时， 须持医疗保险
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