办理土地他项权证申请表 临潭县国土局： 申请人： 临潭县四通商贸有限责任公司系临潭县城关镇私 营有限公司因收购农副产品需要向合作市信用联社勒秀信 用社申请借款 1200 万元，特来贵局办理土地他项权利证明 书，土地情况如下： 土地他项权人 合作市信用联社勒秀信用社 土地使用权人 临潭县四通商贸有限责任公司 土地使用证号 潭镇国用（ 2016 ）字第 013号 土地坐落 临潭县城关镇西大街东侧 权利种类 借款抵押 权 利 范 围 地 号 图 号 使用面积 013 2988.50 ㎡ 设定日期 约定期限 注销日期 20年 月日 年 20年 月日 借款人：临潭县四通商贸有限责任公司 土地他项权人：合作市信用联社勒秀信用社
1 附件 1-1 煤炭生产许可证申请表 （井 工 矿） 申请单位（盖章）： 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 2 企业名称 法定代表人 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 采矿许可证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 安全生产 许 可 证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿 长 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿长安全 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 特殊 工种 工 种 合计 瓦检员 安检员 放炮员 绞车 司机 采煤机 司 机 电钳 工 应持证 人 数 实际持 证人数 批 准 采 矿 范 围 （ 可 附 加 表 ） 拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号 Ｘ Ｙ 1 6 2
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