内蒙古自治区特种设备检验所 电梯监督检验申请及受理通知书 编号：NMGTJS2010- 施工单位 许可证编号 施工负责人 联系电话 专职质量检验员 证书编号 使用单位 使用单位地址 使用单位联系人 电话 邮 编 管理部门 管理责任人 制造单位 制造许可证编号 施 工 性 质 施工告知日期 序号 设备名称 规格型号 技术参数 台数 费用核算 备注 1 2 3 4 合计 电梯设备经施工单位安装、自检合格，申报资料齐全、真实，现场条件具备监督检 验要求。 施工单位（签章） 使用单位（签章） 年 月 日 年 月 日 申报资料审核意见：（具体内容见附件） 审核人： 时间： 检验科室检验计划： 检验所领导审批意见： 附件 序号 施工单位提交监检机构的资料名称 查验结果 备注 1 特种设备安装改造维修告知书 2 特种设备制造许可证书 3 整机型式试验合格证书或者报告书 4 质量合格证明（含合格
特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 (近期 2寸正面 免冠白底彩色 照片照片 ) 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证件号 联系电话 复审作业项目 复审项目代号 证件编号 首次发证日期 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 持 证 期 间 作 业 经 历 复 审 资 料 □《特种设备安全管理和作业人员证》 (原件 ) 自 我 承 诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： □未发生过 □发生过 本人声明，以上填写信息及所提交资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人 (签字 )： 年 月 日 注：申请人在网上申请的，填表申请后打印并扫描上传。
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