自动扶梯和自动人行道 年度自检报告 注册代码 使用单位 检验日期 公司 说 明 1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动 人行道》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 、电梯使用维 护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶 梯和自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检 验专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如
本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道》 （TSG T7005-2012，含第 1号修改单和第 2 号修改单）编制 1 / 12 自动扶梯与自动人行道 安装 /改造 /重大修理自检报告 使用单位名称： 单位内编号： 施 工 类 别 ： 施工单位名称： 填 写 日 期 ： 年 月 日 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道》 （TSG T7005-2012，含第 1号修改单和第 2 号修改单）编制 2 / 12 说 明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道》 （ TSG T7005-2012，含第 1号修改单和 第 2 号修改单） 中对于施工自检报告的要求制作。 本自检报告仅作为一种推荐性范本， 供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理的自检。 3、本报告需签字的表格中施工单
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