附录A （资料性附录） 煤矿作业场所职业病危害因素评价应收集的主要资料 A1 煤矿概况 A2 安全生产许可证、煤矿生产能力核定证书（复印件） 、营业执照 A3 开采现状 (采掘工程平面图 ) A4 矿井通风现状 (通风系统示意图 ) A5 防尘系统图 A6 煤矿职业病危害管理人员培训合格证书、 煤矿职业病危害因素特殊工种 （检测人员）操作证书、从业人员培训合格证书 A7 劳动组织表及作业循环图表 A8 煤矿检测期间生产情况说明 A9 职业病防护措施及设施台账 A10 个人使用的职业病防护用品（发放标准、发放记录） A11煤矿职业危害防治管理制度 （14项制度）、职业健康监护档案及职业病 诊断情况、工伤保险证明等 A12 国家、地方、行业有关职业卫生方面的法律、法规、标准、规范。 附录B （资料性附录） 煤矿作业场所职业病危害因素评价工作程序 - - - - - - 准 备
申报登记号： 2010 年度第 号 煤矿作业场所职业危害申报表 申报单位（盖章） 山西沁新能源集团股份有限公司新源煤矿 申报日期 2011年 3月 1日 填表说明： 1、法定代表人：不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2、经济类型：按照国家统计局 2002 年 3 月颁发的“关于统计上划分经济成分的规定”将不 同经济类型的企业划分成国有企业、集体企业、私营企业、港澳台企业、外商企业。 3、申报类别：除了申报管理办法第八条规定的变更申报之外，均为初次申报。 4、职业危害防治经费投入情况（万元） ：指申报年度内煤矿用于职业危害预防控制的费用总 和，主要包括防护投入、宣传教育培训投入、职业危害检测与评价投入、职业健康体检投入 等。 5、负责职业卫生管理机构名称：填写具体负责煤矿企业职业卫生管理部门的名称。 6、从事职业卫生管理人员数：是指负责职业卫生管理机构中从事职
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