北京市液压电梯定期自检记录 使用单位 注册代码 设备地址 电梯型号 电梯编号 制造单位 维护保养单位 北京 爱 立 维 特 电 梯 维 修 服务 有 限 责 任 公 司 维护保养资质证号 TS3311A-2013 维护保养合同期: 年 月 日至 年 月 日 维护保养单位(章) 技术负责人(签字) 年 月 日 年 月 日 北京市液压电梯定期自检记录 一.填写要求 1.每台液压电梯应在电梯安全检验合格有效期届满前 1个月内由维护保养 单位进行自检,并填写一份定期自检记录。 2.根据液压电梯的类型和资料表格内容的要求,分别由维护保养单位负责 人、维护保养人员、质检员认真填写,并由本人签字,不准代签。 3.定期自检记录应填写真实、清楚、齐全。 “自检结果”一栏中有数据要求 的项目应填写测数据; 无数据要求的,可填划合格符号“√”或不合格符号“×”; 若无此项目时,划“ /”表示未发生。“结论”一
液压电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXX 电梯有限公司 共 10页 第 1页 说 明 1、本报告适用于液压电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整, 如作修改,修改处应
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