德阳市东山片区东一环路道路工程东段 施 工 放 样 检 查 表 合同段 : 起讫桩号 : 第 页 共 页 桥施 1 表 工程名称 施工部位 检查日期 轴线偏位 （mm） 横轴 左端 右端 纵轴 前端 后端 几何尺寸 （mm） 长 设计 实测 宽 设计 实测 直径 设计 实测 地面高程 （m） 左前 中心点 右前 左后 右后 图示： 备注 检查结论： 检查 记录 复核 施工单位意见： 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 签名： 年 月 日 德阳市东山片区东一环路道路工程东段 模 板 检 查 表 合同段 : 起讫桩号 : 第 页 共 页 通用施 2 表 工程名称 检查日期 施工部位 模板类型 模板厚度（ mm） 检查项目 检测点数
成都第二绕城高速公路东段项目 分项工程检验申请批复单 施工单位： 四川公路桥梁建设集团有限公司 合同号： A2 监理单位： 珠海市公路工程监理有限公司 编 号： 监表 9 致 J2 总监理办 ： 我部已按照合同和规范完成下列分项工程： 某某大桥 K59+150 左幅 某某台 承台 ，并经我部自检合格，报请查验。 附件： 钢筋加工及安装现场质量检验表 ，现场钢筋丝头加工检验记录表，现场钢筋接头连接质量记录表， 承台现场 质量检验表 ， 混凝土浇筑申请报告单 ， 模板、支架及拱架安装检查记录表 ， 混凝土施工检查记录表， 全站 仪平面位置检测表，水准测量记录表 , 混凝土抗压强度试验报告。 承包人签名： 年 月 日 现场监理意见： 签名： 年 月 日 试验专业监理工程师意见： 签名： 年 月 日 测量专业监理工程师意见： 签名： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签名： 年 月 日 总监
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