建设项目名称 建设项目地点 建设单位名称 总 投 资 建设单位地址 邮 编 法定代表人 工程负责人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 竣工日期 占地面积 建设规模 一、建设单位自行保管的建设工程竣工档案： 二、报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理结构的建设工程竣工档案： 三、报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理机构的一套的资料必须基本完备， 建设单位自行保管的一套必须符合验收要求，方予以出具档案验收认可文件。 年 月 日 市城建档案管理办公室监制 建设单位（个人）承诺： 一、我（单位）对本申请表以及所告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表以及随本申请表一起附送的材料均真实、有效，符合建设工程实际情 况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料，由本单位承担相应的法律责任。 建设单位盖章： 项目负责人签字
项目名称 审批（核准） 机关 立项日期 投资规模 建设时间 建设单位 （法人） 设计单位 主 要 施工单位 主 要 监理单位 计划档案 验收日期 计划竣工验收 日期 联系人 联系电话 地址 /邮编 电子信箱 申请单位 自检意见 在自检合格后，经过预验收，具备验收条件。 （单位盖章） 2012 年月 日 验收组织 单位意见 （单位盖章） 年 月 日 重大建设项目档案验收申请表
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