浙建监 A5-3 模板安装 工程报验申请表 工程名称：杭州植物园整治工程～三园整治 II 期 编 号：A5-3 致：杭州天恒投资建设管理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了山外山砼桥桥墩及桥板模板安装 工程，按设计文件及有关规定进行了 自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件： 1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、 模板安装检验批 质量验收记录 □ 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全 /□不齐全，且□符合 /□不符合要求，经现场检测、 核查□合格 /□不合格，□同意 /□不同意隐蔽。 □所报验验批的技术资料□齐全 /□不齐全，且□符合 /□不符合要求，经现场检测、 核查□合格 /□不合格，□同意 /□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本
墙身模板及支架（拆模）检验批质量验收记录表 工程名称 汤林线 172km+730m-172km+750m 水害复旧工程 分部工程名称 挡石墙 分项工程名称 墙身模板 验收部位 K172+700m-775 施 工 单 位 佳木斯工务段 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》 (TBl0751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 承重模扳拆除 第4.3.1 条 符合设计要求 施工作业人员 质量责任登记 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日
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