防雷装置竣工验收 申 请 书 申请单位（公章） ： 申请项目： 工程 申请时间： 年 月 日 建设项目名称 工程 建设项目地址 《防雷装置设计核准书》编号 ／ 《防雷装置检测报告》编号 ／ 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 建 设 单 位 名 称 地 址 邮政编码 联系人 联系电话 设 计 单 位 名 称 ××××国际建筑设计有限公司 地 址 邮政编码 ／ 联系人 联系电话 资质证编号 资质等级 监 理 单 位 名 称 ××××工程顾问有限公司 地 址 邮政编码 现场负责人 联系电话 施 工 单 位 名 称 地 址 邮政编码 资质证编号 资质等级 资格证编号 现场负责人 联系电话 工 程 概 况 单体名称 / 防雷类别 五环雕塑、旗杆 单体数量 2 栋（座） 总建筑 面积 ／ 平方米 送审材料： 1.《防雷装置竣工验收申请书》 ； 2. 《防雷
建 设 项 目 竣 工 验 收 申 请 书 项目名称 申请单位 申请日期 湖北省卫生厅制 项目名称 负责人 申请单位 经济性质 单位地址及邮编 联系人及电话 工程地址 建筑面积 项目类别 设计单位 总投资（万元） 建设用途： 告知事项：《卫生行政许可管理办法》规定，申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的，卫生行政部门 不予受理或者不予许可，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请该许可事项。 本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我 单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 法定代表人（签字） ： 申请人（盖章） 年 月 日 年 月 日 申 报 资 料 编 号 材 料 名 称 页 数 受理人审核意见 以上材料共 件，符合法定形式。 监督员： 年 月 日 卫生局审批许可项目： 公章 年 月 日 填 写 说 明 1、本申请书由建设项目单位填写。
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