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更新时间：2026.04.26
CQTJ-QTBS003-2006 特种设备安全性能监督检验申请书 一、申 请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称 生产许可证号 单位地址 邮政编码 电子油箱 主管人员 传真号码 联系人员 联系电话 （二）申请监督检验设备信息 设备名称 设备型号 设备类别 制造编号 制造单位 制造许可证号 使用单位 设备（使用）编号 使用证号（承压类） 注册代码 安装位置（机电类） 层站数量（电梯类） 备 注 一个单位同时申请多台设备的监督检验，可分别将设备 信息填入附件①内作为本申请书附件。 （三）提供材料目录 1、申请制造监督检验 □ 出示制造许可证原件，提交复印件 □ 提交制造的主要产品及其生产计划复印件 2、申请安装改造维修监督检验 □ 出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件 □ 出示施工合同原件，并提交复印件 □ 出示施工计划原件，并提交复印件 （四）申请单位承诺 重庆市
浙江省特种设备安全检测研究院 特种设备安全技术监督检验申请表 申请单位名称： 邮编 地 址 联系人 电话 检验 类别 验收检验 自检合格日期 定期检验 使用证到期日期 电梯： 台 扶梯： 台 简梯： 台 申报资料： 按照《电梯申请检验预审资料表》 中的相应申请要求填写 申请单位签（章） 日期： 安装大修改造 维保单位： 资质证号： 电话： 联系人： 安装大修改造 维保单位签（章）： 日期： 检验室名称 电梯室 拟安排检验日期 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特检部门意见： 室主任签字： 日期： 1、 监督检验机构收到本表格后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在 5个工 作日内作出安排计划。 2、申报检验单位对检验安排有异议的， 可向上级质量技术监督行政部门提请申诉。 3、 本表一式两份，报检单位及检验单位各一份，存档备查。
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