编号： 监理 (建设 )单 位验收记录 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理 （建 设）单 位验收 结论 倒虹管闭水试验应符合规范的规定 回填土压实度应符合路基压实度要求 第 14.5.1 -6 条 底板顶面高程 (mm) ±10 净宽(mm) ±20 墙高(mm) ±10 中线偏位 (mm) ≤10 ≤10 ≤5 顶板挠度 (mm) ≤L/1000 且＜10mm 允 许 偏 差 墙面垂直度 (mm) 墙面平整度 (mm) 现浇顶板底面平整度 (mm) 专业工长（施工员） (建设单位项目专业技术负责人 )： 项目专业质量检查员： 日期： 专业监理工程师： 施工班组长 ≤5 矩形盖板涵检验批质量验收记录表 项目经理 分包项目经理 验收部位 单位 (子单位 )工程名称 分部 (子分部 )工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定
沉降缝检验批质量验收记录表 03020306 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路桥涵工程施工质量验收标准》 TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 沉降缝所用原材料的品种、 规格、性能 第 20.3.1 条 2 沉降缝位置、尺寸、构造型 式、和止水带的安装 第 20.3.2 条 3 沉降缝的防水质量 第 20.3.3 条 一 般 项 目 1 沉降缝填塞前的质量 第 20.3.4 条 2 沉降缝表面质量 第 20.3.5 条 施工单位检查 评 定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收 结 论 监理工程师 年 月 日
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