奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表 编号： 年 号 工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C15砼试件 样品编号 样品使用的 工程位置及 桩号、单元 工程编号 西侧 K1+004～K1+043段挡 墙砼垫层 工程量 (进货量 ) C15砼 19m3 取样日期 2016年 6月 28日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每 100m3取一组抗压 强度试压件；小于 100m3取样一组 施 工 单 位 广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年 月 日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表 编号： 年 号 工程名称 奇槎南窦涌综
（混凝土）试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称 工程地点 委托单位 施工单位 建设单位 监理单位 见证单位（盖章） 见证人（签字） 送样人（签字） 样品来源 委托日期 年 月 日 联系电话 检验编号 试件尺寸 设计强 度等级 成型 日期 要求试验 龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法 使用部位 检验项目 收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式 说 明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档 第二联：交试验室 第三联：委托单位取
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