建 筑 消 防 设 备 检 测 报 告 工程名称： 签 发 日 期 ： 年 月 2 建 筑 消 防 设 施 检 测 报 告 工程名称 建筑高度 / 建筑面积 ㎡ 建筑物地址 建筑层数 使用 层 建筑类别 类高层 检测类别 月度安全检测 使用性质 商场 检测环境 16℃ 序号 消防设施名称 应设项目 实际安装检测 委托检测项目 1 火灾自动报警系统及联动控制 √ 2 自动喷水灭火系统 √ 3 消防栓给水灭火系统 √ 4 防排烟系统 √ 5 气体灭火系统 6 防火门 7 防火卷帘 √ 8 火灾应急广播及消防通讯系统 √ 9 火灾应急照明和疏散指示标志 √ 10 消防电梯 √ 检测 依据 GB50016-2006 《建筑设计防火规范》 √GB50045-1995 （2005年版）《高层民用建筑设计防火规范》 √GB50116-1998 《火灾自动报警系统设计规范》 √GB50116-2007
XX 省特种设备安全检测研究中心 特种设备安全技术监督检验申请表 申请单位名称 邮编 地址 联系人 电话 检验 类别 验收检验 自检合格日期 定期检验 使用证到期日期 电梯 : 台 扶梯： 台 简梯： 台 申报资料： 一、 检验（安装、大修、改造、事故设备、 停用一年以上） 提供本页后第一条所列资料要求； 二、 定期年度检验： 提供本页后第二条所列资料要求； 提供维保单位的维修、保养记录； 电梯运行管理规章制度； 电梯钥匙使用保管制度； 申请单位签（章）： 日期： 安装大修改造 维保单位： 资质证号： 电 话： 联 系 人： 安装大修改造 维保单位签（章）： 日期： 检验室名称 电梯室 拟安排检验日期 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特检部门意见： 室主任签字： 日期： 1、监督检验机构收到本表后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在 10个工 作日内安排检验。 2、申报检验单位
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