编号: 号 建设项目环境影响登记表 项 目 名 称 : 建设单位 (盖章 ): 编制日期:二 O 一二年 三 月十二 日 中华人民共和国环境保护部制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 建设性质 新建 改扩 建□技改□ 行业类别及代码 占地面积 (平方米 ) 使用面积 (平方米 ) 总投资 (万元 ) 环保投资 (万元 ) 投资比例 预期投产日期 预计年工作日 一、项目内容及规模: 二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格数量(包括锅炉、发电机等) : 三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水(吨 /年) 燃油(吨 /年) 电(千瓦 /年) 燃气(标立方米 /年) 燃煤(吨 /年) 其他 四、废水(工业废水□ 生活废水□)排放量及排放去向 五、周围环境状况(可附图说明) 六、生产工艺流程简介(如有废水、废气、废渣、噪声产生
建设项目环境影响登记表 建设单位:(盖章) 年 月 日 国家环境保护总局监制 建设项目环境影响登记表(表一) 项目编号: 项目名称 总投资 建设单位 建设地点 行业代码 建设性质 新、改、扩 建设依据 主管部门 工程规模 占地面积 排水去向 环保投资 法人代表 电话、邮编 主要产品名称 产量、规模 主要原辅材料用量 名称 现状用量 新 增 用 量 总用量 水资源及主要能源消耗 名称 现状年用量 年增用量 年总用量 水 电 燃煤 燃油 燃气 其它 建设项目环境影响登记表(表二) 项目地理位置示意图: 项目平面布置示意图: 建设项目环境影响登记表(表三) 周 围 环 境 概 况 工 艺 流 程 及 污 染 流 程 建设项目环境影响登记表(表四) 项目排污情况及环境措施简述: 审批意见: 年 月 日
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