贵州省建设工程安全施工措施 备 案 表 施工项目编号：黔（遵汇）建安 [ ] 第 号 工程名称： 建设单位：（章） 施工单位：（章） 监理单位：（章） 填表说明 ： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表 1至表 7 填写清晰，并提交下列 资料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全 责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查） ；[盖企业公章 ] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复 印件。加其企业有效证件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件； [盖企 业公章 ] 4、监理单位资质等级证书复印件； [盖企业公章 ] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划； 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件 1份）；[盖企业公章 ] 8、《贵州省建设工程
建设工程安全监督备案说明 1、建设工程安全监督备案申报表三份。 2、建设工程开工安全生产条件审查表两份。 3、施工企业安全生产许可证、项目经理、安全员考核合格证、特种作 业人员操作资格证复印件一份，需提供原件。 4、安全措施费存款凭证一份。 5、安全措施费使用计划两份。 6、工伤保险或意外伤害险收据复印件一份。 7、审核通过的专项施工组织设计方案两份。 8、建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人 员一览表两份。 9、危险性较大分部分项工程清单、施工现场周边环境及地下设施交底 情况两份。 10、拟使用起重设备规格、数量，登记证复印件两份。需提供原件。 11、建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全 生产承诺书三份。（安监机构、建设单位及个人各执 1份） 12、临时设施规划方案和已搭建情况、现场施工平面布置图两份 13、施工合同第一部分（即双方签字盖章部分
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