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更新时间：2026.11.07
建筑钢筋连接接头试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称 工程地点 委托单位 施工单位 建设单位 监理单位 见证单位（盖章） 见证人（签字） 送样人（签字） 样品来源 委托日期 年 月 日 联系电话 检验编号 试件名称 钢 筋 母 材 情 况 送样 数量 代表 批量 使 用 部 位 原检验编号强度等级 牌号代号 规格 钢筋 标志 表面 形状 生产厂家 检验项目 收样日期 年 月 日 収样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式 说 明 1、 见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、 见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、 见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一
见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编 施 2007-01 委托单位 （公章）：湖南佳美建设工程有限公司 注： 1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“ □”打“√” 2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。 工 程 名 称 2013年断龙山乡公租房项目 （政府） 设计单位 古丈县建筑设计院 试件（产品） 名称 电阻 试验项目 绝缘电阻 种类名称 规格型号 使 用 部 位 主体 代表数量 出产质量证明书号 质量等级 合格 生产（制件） 单位 自产 出产批（牌、编）号 成型（出厂）日期 进场日期 样品单件数 样品重量 取 样 单位名称 湖南佳美建设工程有限公司 取样员签名 取样员证号 / 联系电话 15274330021 见 证 单位名称 湘西州鑫诚建设监理有限公司 见证员签名 见证员证号 / 联系电话 13574327001 取 样 说 明 □ 经现场
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