见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编 施 2007-01 委托单位 (公章):湖南佳美建设工程有限公司 注: 1、本委托书一式四份,施工三份,检测一份。 确认的在“ □”打“√” 2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。 工 程 名 称 2013年断龙山乡公租房项目 (政府) 设计单位 古丈县建筑设计院 试件(产品) 名称 电阻 试验项目 绝缘电阻 种类名称 规格型号 使 用 部 位 主体 代表数量 出产质量证明书号 质量等级 合格 生产(制件) 单位 自产 出产批(牌、编)号 成型(出厂)日期 进场日期 样品单件数 样品重量 取 样 单位名称 湖南佳美建设工程有限公司 取样员签名 取样员证号 / 联系电话 15274330021 见 证 单位名称 湘西州鑫诚建设监理有限公司 见证员签名 见证员证号 / 联系电话 13574327001 取 样 说 明 □ 经现场
见证取样送检委托书 委托单位(公章): 2015年11月9日 工程名称:衡东县 2015年小型水库除险加固工程第二标段(坝上水库) 产品名称:钢材 试验项目: 常规检测 规格型号 Φ6 Φ8 Φ10 出厂批(炉、编) 号 进场批量(吨、 个、件) 0.5t 0.5t 1t 有无出厂质量证明 书 有 有 有 出厂质量等级 合格 合格 合格 成型日期 生产厂名 萍乡萍钢安源钢铁有限公司 供应商名 样品编号 代表部位(层次、 轴线) 样品重量 样品单件数 3根 3根 3根 取样人签名 邓罡 邓罡 邓罡 见证人签名 刘孟国 刘孟国 刘孟国 收样人签名 施工单位:湖南天谷水利电力工程建设有限公司 电话: 18974702535 检测
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