机电类特种设备定期检验申请单 编号: 申请单位 申请人证照编号 联系人 联系电话 设备类型 电梯□ 起重机□ 轻小型□ 索道□ 游乐设施□ 其它□ 施工类型 安装□ 改造□ 重大维修□ 定期□ 设备地址 制造单位 施工(维保)单位 资格证书编号 确认竣工日期 产权(使用)单位(盖章) 上次检验日期 序 号 设备名称 设备注册代码 (定期) 数量(台) 型号 提升 速度 层站(电梯) 起重量(起重机) 备 注 申请人(签章) (公章) 年 月 日 注意事项: 1. 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有 关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责。 ”的规定,申请人对提供材料的真 实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。 2. 在安全检验合格有效期界满前 1 个月提出定期检验申请 3. 上表应打印或用钢笔填写,除“编号
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