内蒙古自治区特种设备检验所 电梯监督检验申请及受理通知书 编号:NMGTJS2010- 施工单位 许可证编号 施工负责人 联系电话 专职质量检验员 证书编号 使用单位 使用单位地址 使用单位联系人 电话 邮 编 管理部门 管理责任人 制造单位 制造许可证编号 施 工 性 质 施工告知日期 序号 设备名称 规格型号 技术参数 台数 费用核算 备注 1 2 3 4 合计 电梯设备经施工单位安装、自检合格,申报资料齐全、真实,现场条件具备监督检 验要求。 施工单位(签章) 使用单位(签章) 年 月 日 年 月 日 申报资料审核意见:(具体内容见附件) 审核人: 时间: 检验科室检验计划: 检验所领导审批意见: 附件 序号 施工单位提交监检机构的资料名称 查验结果 备注 1 特种设备安装改造维修告知书 2 特种设备制造许可证书 3 整机型式试验合格证书或者报告书 4 质量合格证明(含合格
JL04-2009 上次检验报告编号: 工作单编号: 记录编号: DT 或监检委托书编号: 无机房曳引式电梯监督检验原始记录 施工类别:安装□改造□维修□ 使 用 单 位 : 设 备 代 码 : 设备名称: 无机房客梯 □ 无机房货梯 □ 病床电梯 □观光电梯□汽车电梯 □ 设 备 类 型 :乘客电梯 □ 载货电梯 □ 施 工 单 位 : 检 验 机 构 :柳州市特种设备监督检验所 检 验 日 期 : 20 年 月 日至 20 年 月 日 柳州市特种设备监督检验所制 填 写 说 明 及 要 求 1、本记录适用于无机房曳引驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。 2、本记录应用钢笔填写,字迹应工整,涂改应划改,划改处要有划改者签名确认,划改不能超过 3 处。 3、改造、重大维修监督检验,除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关项目进行检验外,其余项目按 本记录中加粗字体“ D”所标
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