CQTJ-QTBS003-2017/0 特种设备安全性能监督检验申请书 一、申 请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称 生产许可证号 单位地址 邮政编码 电子邮箱 主管人员 传真号码 联系人员 联系电话 （二）申请监督检验设备信息 设备名称 设备型号 设备类别 制造编号 制造单位 制造许可证号 使用单位 设备（使用）编号 使用证号（承压类） 注册代码 安装位置（机电类） 层站数量（电梯类） 备 注 一个单位同时申请多台设备的监督检验，可分别将设备信息填入附件①内作为本申请书附件。 （三）提供材料目录 1、申请制造监督检验 □ 出示制造许可证原件，提交复印件 □ 提交制造的主要产品及其生产计划复印件 2、申请安装改造维修监督检验 □ 出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件 □ 出示施工合同原件，并提交复印件 □ 出示施工计划原件，并提交复印件 （四）申请单位承诺 重庆
特种设备安装、改造、维修施工告知书 施工单位： （加盖公章） 告知书编号： 设备名称 型号（参数） 设备代码 制造编号 设备制造单位 全称 制造许可证编号 设备地点 安装改造维修日 期 施工单位全称 施工类别 安装□ 改造□ 维修□ 许可证 编号 许可证 有效期 联系人 电话（ 固定、 移动） 传真 地址 邮编 使用单位全称 使用单位组织机构代码 联系人 电话 传真 地址 邮编 经办人： （行政审批服务专用章） 年 月 日 注： 1、告知单按每台设备填写； 2 、同一工程涉及 2 个以上型号、设备或制造单位的压力管道施工告知，有关信息需填写《压 力管道施工告知信息表》并作为附件与施工告知书一并提交；施工告知书中相应栏目填写 “见附件”； 3、施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章） ； 4、本表中使用单位组织机构代码为因业务系统需要增设的内容。
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