特种设备安全隐患自查记录表 单位名称 : （加盖公章） 自查日期： XX年 X月 X日 序 号 自查项目 问题描述 整改责任人 整改情况 备注 1 特种设备安全责任制 建立落实情况 2 特种设备安全管理制 度建立落实情况 3 特种设备是否注册登 记 4 特种设备是否检验，是 否在检验有效期内 5 安全检验合格标志、警 示标志等标识是否齐 全并正确张挂。 6 安全管理人员和作业 人员是否持证上岗 7 特种设备安全技术档 案是否齐全 8 特种设备日常维护保 养、定期自行检查、隐 患排查整改记录是否 齐全 9 是否建立应急救援预 案、应急协调联动机制 10 是否开展有针对性的 应急救援演练 11 电梯是否选定了专业 的持证维修保养单位 并签订合同进行专业 维护保养（电梯使用单 位） 12 电梯是否定期维护保 养，维保记录是否完善 （电梯使用单位） 13 是否取得许可（气瓶充 装站和检验站） 14
达标 不达标 管理组织 1.组织和人力配置 设置了环境安全管理组织； 有专职人员进行三废管理； 新建、扩建、改建排污项目必须对建设项 目可能产生的污染和对生态环境的影响作 出评价，规定防治措施，并按照规定的程 序报环境保护行政主管部门审查批准。 对照环评要求，企业生产规模、生产工艺 等不得擅自改变 按照环评要求，落实各项污染治理措施， 建成污染治理设施并投入运行 2.排污申报情况 排污单位必须按规定向所在地的环境保护 行政主管部门申报拥有的污染物排放设施 、处理设施和在正常作业条件下排放污染 物的种类、数量、浓度，并提供防治污染 方面的有关技术资料。废水废气达标排放 企业所有的排污管道、雨水沟渠等，无通 过暗管排放的情况 按要求建设规范化排污口 企业污染治理设施正常运行 1.建立污染环境 防治责任制度 建立了责任制，负责人明确、责任明晰， 负责人熟悉危险废物管理相关法规、制度 、标准、规范
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