表 E.12 建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日 建设单位 法定代表人/ 主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 竣工验收完成日期 类别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 建设工程质量监督机构 包河区建设工程质量安全监督站 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 建筑物名称 结构类型 耐火 等级 层数 建筑高度 （m） 占地面积 （㎡） 建筑面积（㎡） 地上 地下 地上 地下 储 罐 设置位置 总容量（ m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其它 储物形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆 场 储量 储存物质名称 验收内容 验收情况 验收内容
如东县公安消防大队 建设工程竣工验收消防备案检查记录表 编号： [ ] 第 号 工程名称 工程地址 现场检查日期 建设单位 备案凭证文号 联系人 联系电话 工程类别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 火灾危险性 建筑面积（ m2） 占地面积（ m2） 建筑高度（ m） 层数 单项名称 评定结论 单项名称 评定结论 建设工程竣工验收消防备案检查情况和综合评定意见： □合格 □不合格： 主责承办人（签名） ： 年 月 日 □建筑类别 □自动喷水灭火系统 □总平面布局 □其他灭火设施 □平面布置 □防烟排烟系统 □消防水源 □安全疏散 □消防电源 □防烟分区 建设工程消防验收技术复核意见： 技术复核人（签名） ： 年 月 日 □装修防火 □消防电梯 □建筑保温 □防爆 □防火分区 □灭火器 □室外消火栓系统 □资料审查 单位类别 单位名称 项目负责人签名
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