南河一级水电站水力机械工作票 单位(车间) : 编号 : 1、工作负责人(监护人) : 班组 : 2、工作班成员(不包括工作负责人) : 等共 人。 3、工作任务 : 工作地点及设备双重名称 工作内容 4、计划工作时间: 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5、安全措施(必要时可附页绘图说明) : 5.1 检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 已执行 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.2 检修工作要求检修人员自行执行的安全措施 (由工作负责人填写) 已执行 已恢复 1 2 3 5.3 工作地点注意事项(由工作负责人填写) 5.4 补充工作地点安全措施 (由工作许可人填写) 工作票签发人签名: 签发日期: 年 月 日 6、收到工作票时间: 年 月 日 时 分 运行值班人员签名: 工作负责人签名: 7、工作许可:双方确认本工作票 1~6 项 许