建设工程档案预验收申请表（样本） （市政工程） 申请日期： 2009 年 xx 月 xx 日 工程名称 海淀区 xxxxxx 天然气工程 建设工程规划许可证号 2007 规建市政字 xxxx 号 工程地点 海淀区 xxxxxx 路 工程档案登记号 市政竣档字【 xxxx】xxx 建设单位 Xxxxxxx 公司 长度 xxxx 米 设计单位 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 管径 xxxxx 施工单位 Xxxxxxxxx 公司 测量单位 有测量资质的单位 监理单位 有监理资质的单位 计划竣工验收日期 xxxxx— xx--xx 建设单位通讯地址 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 邮政编码 100xxxx 建设单位联系人 xxxxxx 联系电话 010-xxxxxxxx 工程档案自查情况 本工程准备提交预验收的工程档案共 卷，其中基建文件 卷，监理文件 卷，施工文 件
1 / 1 附表一：建设工程档案预验收申请表 （建筑安装工程） 申请日期 : 工程名称 建设工程规划 许可证号 工程地址 工程档案 登记号 建设单位 建筑面积 设计单位 结构类型 施工单位 层数 监理单位 计划竣工验收 日期 建设单位 通讯地 址 邮政编码 建设单位联 系人 联系电话 工程档案编制及自检情况说明 一、文件部分： 基建文件自检说明： 监理文件自检说明： 施工文件自检说明： 二、竣工图部分： 预验收申请附表 : 《预验收工程档案目录》 建设单位 ; ( 公章 ) 单位负责人 : 电话： 此表及预验收申请附表由建设单位组织监理和施工单位对准备提交预验收的工程档案进行自检后填写，文件部分：应 填写文件是否齐全完整，案卷数量，组卷情况等，竣工图部分：应填写竣工图绘制情况，案卷数量及组卷情况。
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