佛山市顺德区建设 工程质量安全监督检测中心 防水卷材检验委托单 表号： TR-C-224 委托编号： 委托日期： 年 月 日 说明： 1、送检样品如果是重检或复检的，委托方要在备注中特别注明原样品编号。 2、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。 3、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 4、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 5、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。 6、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。 7、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话： 22383299 服务热线： 22383188 传真： 22383227 委托单位 条形码编号 样品处理意见 □退样 □不退样 第 一 联 ： 白 色 检 测 中 心 存 第
委托单 编号： KTLC/F2-19 ：01 第 1 页 共 1 页 深圳市金众工程检验检测有限公司 防 水 卷 材 类 检 验 委 托 单 委托编号： FW200 — □有见证送检 □有见证自检 □普通送检 见证人单位 见证人卡号 见证人签名 委 托 单 位 委 托 人 联系电话 工 程 名 称 工程部位 样品处理意见 □ 委托我公司处理 □ 留样 天 □ 试样取回 防水涂料名称及检验依据 检测项目（无处理） □高分子防水材料 GB18173.1－2000 □常规项目〔断裂拉伸强度、扯断伸长率、撕裂强度、不透水性、低温 弯折、加热伸缩量〕 其他项目：□粘合性能 □弹性体改性沥青防水卷材 GB18242-2000 □塑性体改性沥青防水卷材 GB18243-2000 □常规项目〔拉力、最大拉力时延伸率、不透水性、低温柔度、耐热度、 撕裂强度〕 □聚氯乙惜防水卷材 GB129
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