卫 生 行 政 执 法 文 书 公共场所现场检测采样记录表 受理编号： 年 月 日 受检单位 检测类别 受检单位负责人 检测单位 受检单位地址 受检单位电话 检测依据 检测仪器 一、现场检测记录： 检测项目 检测点 检测结果 采样时间 备注 标准 是否合格 开始 结束 温度 ℃ 湿度 % 风速 m/s C02 % CO mg/m 3 照度 1x 噪声 dB(A) 甲醛 mg/m 3 可吸入颗粒物 mg/m3 二、公共用品（具）采样记录： 采样位置 样品名称 样品编号 采样时间 场所类型 采 样 面 积 被采 样 品状况 检测项目 细菌标准 检测数值 是否合格 样品交接 受理人 收样人 受理时间： 年 月 日 受检单位陪同人： 检测人： 检测单位：（公章） 注：检验项目分：细菌总数（ a）、大肠菌群（ b）、致病菌（ c）、金黄色葡萄球菌（ d）水温度
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