浙江大合建设工程检测有限公司义乌分公司 DHQR05-01-8-22 喷射混凝土用速凝剂检验委托书 委托书编号： 地址：义乌市机场路 667 号 联系电话： 0579-85119331 邮编： 322000 传 真： 0579-85119311 委托单位 施工单位 工程名称 见证单位 （监理或甲方） 工程编号 产品名称 推荐掺量 生产厂家 包装日期 产品型态及等级 出厂编号 样品数量 进场吨数 委托人地址 /联 系人（电话） 工程所在地 检验项目 □ 细度 □ 含固量 口 凝结时间 检验依据 □《喷射混凝土用速凝剂》 JC477-2005 样品性状 □ 符合 □ 不符合 样品编号 检验类别 □见证取样 □委托 □抽检 样品处置 □退回 □检验方处理 检验费支付 票号： 收费人（签名） ： 报告发送方式 □自取 □邮寄 □其他 备 注 委托人签名： 年 月 日 见证人签名： 年 月 日
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