青阳县城市居民大病医疗受助申请表 年 月 日 户 主 姓 名 年龄 性 别 身份证 号 码 家 庭 住 址 家 庭 人 口 家庭年 收 入 患 者 姓 名 年龄 性 别 身份证 号 码 患何种 疾 病 就医医 院名称 医疗费 用总额 家 庭 类 型 1、城市低保对象 2、城市困难家庭 家庭成 员姓名 与户主 关 系 年龄 性别 工作单位或职业 年 收 入 社区 居委 会意 见 年 月 日 （公 章） 乡镇 人民 政府 意见 年 月 日 （公 章） 县大 病医 疗救 助领 导小 组办 公室 意见 年 月 日 （公 章） 县大 病医 疗救 助领 导小 组意 见 年 月 日 （公 章）
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