致 额共计人民币 (大写 ) ××大学综合楼 注 : 本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 施工单位名称： (监理单位 )： 日期 索赔金额的计算： 三层Ⅰ段 1-9/A-J轴剪力墙已按施工图纸结 6，结 -1施工完毕，后设计变更通知修改原图， 以核发新图为准。平面布置、配筋均发生重大变动，造成我方直接经济损失。 索赔的详细理由及经过： 附件：证明材料 条款的规定，由于× 三层Ⅰ段 1-9/A-J轴剪力墙柱已按原 图施完毕，设计变更通知拆除按洽商附图施工 的原因，我方要求索赔金 表B2-12(A13监) 工程名称 ××× 设计变更图纸。 根据施工合同第 项目经理 (签 字 )： 编号 费用索赔审批表 伍拾柒万陆仟壹佰 元，请批准。 （根据实际情况，依据北京市 2001定额计算）
监 理 日 志 甘监（施） D01 气温 最高 天气 上午：□阴 □晴 □雨 □雪 日期： 年 月 日 （星期 ）最低 下午：□阴 □晴 □雨 □雪 施 工 情 况 分部分项工程名称 施工内容 完成时间、完成情况 施工机械使用情况 材料进场情况 施工单位人员动态 材料使用情况 主 要 事 项 记 载 总监理工程师核查意见： 签字： 日期： 填写人： 不准翻印
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