济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表 姓 名 性别 人员类别 □职工□居民 照 片 身份证号码 济宁市建设银行 存折(卡)号 长期居住原因及 预计居住时间 居住地详细地址 联系电话 邮政编码 一级医院 名称: 医院医保办(章): 年 月 日 电话: 联系人: 二级医院 名称: 医院医保办(章): 年 月 日 电话: 联系人: 三级医院 名称: 医院医保办(章): 年 月 日 电话: 联系人: 居住地社会保险经办机构 (章): 年 月 日 参保单位(章): 年 月 日 济宁市社会保险事业局(章): 年 月 日 备注:1、本表一式三份,参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。 2、异地定点医院的选择,仅限于居住地市(区)范围的医疗保险综合定点医院。 济宁市社会保险事业局 制 市外就医及医疗费用报销说明 1、住院实行报告制度:患者入院后 3 日内向医疗保险经办机构报告登 记,未按规定办理