特种作业人员培训考核申请表 年 月 日 单 位 姓 名 此处粘贴 一寸彩照 性 别 出生年月 学历 □ 初 中 □ 中 专 或 中 技 □ 高中 □大专以上 身份证号 联系电话 培训类型 □初培 □复审 初次领证 时 间 申 报 作 业 类 别 及 操 作 项 目 电工 □高压电工作业 □低压电工作业 □防爆电气作业 焊接与热切割 □熔化焊与热切割 □压力焊作业 □钎焊作业 高处作业 □登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业 制冷与空调作业 □设备操作作业 □设备安装修理作业 危险化学品作业 □保管、储存作业 □操作作业 □使用作业 潜水作业 □轻潜作业 □重潜作业 有限空间 □有限空间作业 其它 资料完备情况： 体检表 □有 □无 学历证明 □有 □无 注：体检表须为一年内体检合格表 此处粘贴二代身份证复印件 注：本表格中信息用来制作培训证书，请书写工整 地址：大连市甘井子区高云路 1
附件 1： 陕西省建筑施工特种作业操作资格证书申请表 姓 名 性 别 文化程度 贴 一 寸 照 片 工作单位 及地址 身份证号 联系电话 考核合格 证书编号 理论考 试成绩 实操考试 成绩 工种类别 1.建筑电工 □ 2.建筑架子工 □ 3.建筑起重 信号、司索工 □ 4.建筑起重机械 司机□ 5. 建筑起重机械 安装拆卸工□ 普通 □ 附着升降 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 6.高处作业吊篮 安装拆卸工□ 7. 金属焊接工□ 省建设行 政主管部 门审核 意见 （盖章） 年 月 日 提 交 材 料 □ 建筑施工特种作业人员考核合格证书复印件 □ 身份证复印件 1份 □ 县级以上医院体检合格证明 □ 毕业证书（复印件）或学历证明 1份 □ 1寸正面免冠照片 2张（粘贴于身份证复印件上） 声明：本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）： 日期：
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