补办《药品经营许可证》申请表 补办申请: (法定代表人)企业负责人签字(盖章) : 年 月 日 企业申报材料真实性的自我保证声明: 我个人(单位)保证本申请表所申报的内容和所附资料真实合法,并愿意 承担由此带来的法律责任。 签名(盖章) 年 月 日 承担遗失《药品经营许可证》相应责任的承诺书: 我个人(单位)遗失了《药品经营许可证》 ,我个人(单位)愿意承担由此带来 的法律责任。 签名(盖章): 年 月 日 企业名称 法定代表人或 企业负责人 原药品经营 许可证编号 审查意见 签 名: 年 月 日 审核意见 签 名: 年 月 日 监督意见 签 名: 年 月 日 审定意见 签 名: 年 月 日 附件 27:现场勘验记录 检 查 组 成 员 检查员姓名 职务 检查项目 现 场 勘 验 情 况 及 结 论 检查组长签字 年 月 日 企 业 意 见 企业负责人签字 年 月 日
附件 2 江西省危险废物经营许可证申请表 填报日期: 年 月 日 申 请 单 位 情 况 单位名称(章): 注册地址: 注册资金 企业代码 环评审批、设施验收 部门、时间 法定代表人 电话 办理联系人 电话 传真 经营场所地址: 申请类别: □ 新申请 □ 延续 □ 变更(事项: ) 危险废物经营方式: □ 收集 □ 贮存 □处置 □ 利用 危险废物名称、编号 经营规模(吨 /年) 危险废物名称、编号 经营规模(吨 / 年) 提交材料清单: □ 申请报告; □ 危险废物经营许可证申请表; □ 3 名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称技术人员相关职称证、 3 年以上固体废物污 染治理经历证明; □ 符合危险货物运输规定及安全要求的证明; □ 符合条件的包装工具文字(图片)说明,符合条件的贮存设施、设备文字(图片)说明; □ 符合条件的处置设施、设备和配套污染防治设施的文字(表格或图
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