自动扶梯和自动人行道 月维修、保养记录 用户名称： 型号、编号： 地 址： 联系电话： 维保人员： 年 月 日 时 分→ 年 月 日 时 分 内容 要 求 画：× 实 测 整机 运行 状况 及 外观 向使用单位管理人员或操作人员了解电梯使用状况 〇 完成 设备及有关周围环境卫生清理，踏板齿槽内无硬质杂物 〇 完成 入口处的乘梯须知和安全标识完整清晰 〇 完成 有间歇运行功能的，入口处的自动启动装置可靠正常 〇 完成 运行功能正常，无异常响声和振动，运行指示灯显示正常 〇 完成 围裙板及内外盖板连接牢固，无缺损螺丝，凹台和间隙符合 GB16899 规定要求 〇 完成 扶手带出入口保护开关动作灵活可靠 〇 完成 扶手带运行速度正常，无毛刺和机械损伤 〇 完成 启动开关、各急停开关功能正常 〇 完成 护壁板牢固可靠、完好无损 〇 完成 梳齿板梳齿与踏板面齿槽或胶带齿槽啮合深度间隙符合要求， 梳
自动扶梯与自动人行道 年度自检记录 使用单位名称 ： 设 备 代 码 ： 设 备 类 别 ： 设 备 品 种 ： 设备安装位置 ： 自 检 日 期 ： 山西华菱电梯工程有限公司 说 明 1.本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯 与自动人行道》（TSG T7005-2012）及修改单和《电梯维护保养规则》 (TSG T5002-2017) 制定，适用于自动扶梯与自动人行道维护保养后 的年度自检。 2.本《记录》编号与《自检报告》一致，检验机构现场检验时 查阅《记录》，存档《自检报告》。 3.本记录无检验、审核人无效。 4.本记录一式两份，由自检单位和使用单位分别保存。 5.检验机构对自检记录及报告结论如有质疑， 将按照规定对质 疑项目进行现场检验。 6. 本记录所有数据应真实有效，检测数据和检验结论由自检 单位负责。 自动扶梯与自动人行道年度自检记录 共 5 页 第 1 页 设
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