自动扶梯和自动人行道 月维修、保养记录 用户名称： 型号、编号： 地 址： 联系电话： 维保人员： 年 月 日 时 分→ 年 月 日 时 分 内容 要 求 画：× 实 测 整机 运行 状况 及 外观 向使用单位管理人员或操作人员了解电梯使用状况 〇 完成 设备及有关周围环境卫生清理，踏板齿槽内无硬质杂物 〇 完成 入口处的乘梯须知和安全标识完整清晰 〇 完成 有间歇运行功能的，入口处的自动启动装置可靠正常 〇 完成 运行功能正常，无异常响声和振动，运行指示灯显示正常 〇 完成 围裙板及内外盖板连接牢固，无缺损螺丝，凹台和间隙符合 GB16899 规定要求 〇 完成 扶手带出入口保护开关动作灵活可靠 〇 完成 扶手带运行速度正常，无毛刺和机械损伤 〇 完成 启动开关、各急停开关功能正常 〇 完成 护壁板牢固可靠、完好无损 〇 完成 梳齿板梳齿与踏板面齿槽或胶带齿槽啮合深度间隙符合要求， 梳
自动扶梯和自动人行道 年度自检报告 注册代码 使用单位 检验日期 公司 说 明 1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动 人行道》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 、电梯使用维 护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶 梯和自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检 验专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如
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