德阳市东山片区东一环路道路工程东段 施 工 放 样 检 查 表 合同段 : 起讫桩号 : 第 页 共 页 桥施 1 表 工程名称 施工部位 检查日期 轴线偏位 （mm） 横轴 左端 右端 纵轴 前端 后端 几何尺寸 （mm） 长 设计 实测 宽 设计 实测 直径 设计 实测 地面高程 （m） 左前 中心点 右前 左后 右后 图示： 备注 检查结论： 检查 记录 复核 施工单位意见： 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 签名： 年 月 日 德阳市东山片区东一环路道路工程东段 模 板 检 查 表 合同段 : 起讫桩号 : 第 页 共 页 通用施 2 表 工程名称 检查日期 施工部位 模板类型 模板厚度（ mm） 检查项目 检测点数
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