曳引式杂物电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXX 电梯有限公司 页共 7页 第 1 说 明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中 “√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作
杂物电梯自检报告 （年度定期检验） 使用单位： ___________________________ 注册代码： ___________________________ 设备名称： ___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式 _______ 用户编号： ___________________________ 维保单位： ___________________________ 检验日期： ___________________________ xx 省特种设备检测中心制 注 意 事 项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动 杂物电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。 维保单位应根据产品 的特点增加相应自检项目， 允许采用产品制造企业编制增加的检测项 目，其格式应符合本报告书的内容。 2、使用单位、维保单位和自检质检
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