曳引式杂物电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXX 电梯有限公司 页共 7页 第 1 说 明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中 “√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作
杂物电梯维护保养 年度自检记录报告 注册代码 使用单位 自检日期 单 位 名 称 地 址 电 话 使用单位 维保部门 出厂编号 出厂日期 整 机 电梯类别 曳 引 机 型 号 电梯型号 编 号 额定载重量（ kg） 速 比 额定速度（ m/s） 曳引绳根数 层 /站/门 曳引绳直径（mm） 驱动方式 曳引轮节径 控制方式 电动机功率（ kw） 曳引比 电动机型号 开门方式 额定转速（ r/min） 开门方向 额定电流（ A） 开门宽度（ mm） 绝缘等级 轿厢规格 L X B X h（mm） 限 速 器 型 号 编 号 机械动作速度（ m/s） 井道尺寸 L X B X h（mm） 电气动作速度（ m/s） 安 全 钳 型 号 P+Q（kg） 检验结论： 备注 自检人员： 维保单位（盖章） 年 月 日 审 核 批 准 自检项目 检 验 项 目 项目 编号 自检项目与内容及要求 自检记录 自
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