安全通道防护验收表 工程名称 通道口编号 序号 验 收 项 目 验收内容 验收结果 验收记录 1 建筑 物通 道口 防 护 防护棚搭设宽度大于建筑物出入口 □ 符合 □ 整 改 后 符合 2 棚顶采用双层顶棚形式,铺满模板,两层之间应保持 700mm 间距 □ 符合 □ 整改后 符合 3 通道两侧用密目安全网封闭,或者用文化墙封闭 □ 符合 □ 整改后 符合 4 防护棚长度根据建筑物坠落半径确定为 3米、6米两种, 高度 为 3.5 米 □ 符合 □ 整改后 符合 5 其他 验收 项目 □ 符合 □ 整 改 后符合 验 收 签 字 栏 建设单位(签章): 年 月 日 监理单位(签章): 年 月 日 施工单位(签章): 年 月 日 验收结论 技术负责人: 年 月 日 1、“验收结果”栏内,一次验收合格的,在“符合”对应□内打“√” ,初次验收不合格,经整改 后验收合格的,在“整改后符合”