告知书回执号: 佛山市特种设备安装改造维修告知书 施工单位 : (加盖公章) 告知书编号: 设备名称 型号(参数) 设备(注册)代码 制造编号 设备制造单位 全称 制造许可证 编 号 设备地点 安装改造维 修日期 施工单位全称 单位代码 施工类别 安装□ 改造□ 维修□ 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 固定电话 传 真 移动电话 地 址 邮 编 产权单位全称 单位代码 使用单位全称 单位代码 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 注:1. 本表一式四份,告知单按每台设备填写,如设备多于 2 台,可提供设备附表。 2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章) 。 温馨提示: 特种设备的安装、改造、修理应满足消防、环保、建设、安监等部门的相关 要求。 3.进口设备还需提交《中华人民共和国进口特种设备安全性能监督检验证书》 。